טופס תרומה בכרטיס אשראי עבור עמותת 'חופש'
א. הדפיסו טופס זה ומלאו בו את כל הפרטים המבוקשים.   ב. חתמו בתחתית הטופס במקום המיועד לכך. ג. שלחו אלינו את הטופס החתום אל: אתר חופש, ת"ד 65227, תל-אביב מיקוד 61652 או פקסס/י אותו למספר 03.6421084
הסכום לתרומה (מינימום 15 ש"ח):	__________________________
שם פרטי ושם משפחה:	__________________________
כתובת דואר אלקטרוני (אימייל):	__________________________
כתובת למשלוח קבלה (כולל מיקוד):	__________________________ __________________________
מספר טלפון לבירורים:	__________________________
סוג כרטיס האשראי:	ויזה (לאומיקארד) / ויזה (כאל) / ישראכרט מאסטרקארד / אמריקן אקספרס / דיינרס
מספר כרטיס האשראי:	__________________________
תאריך פג תוקף (שנה/חודש) של הכרטיס:	____________ / ____________
ספרות ביקורת (3 ספרות המופיעות בגב הכרטיס לאחר מספרו):	__________________________
מספר תעודת זהות:	__________________________
חתימת בעל/ת הכרטיס:	__________________________