| טופס תרומה בכרטיס אשראי עבור עמותת 'חופש' | |||||||||
|
|||||||||
| הסכום לתרומה (מינימום 15 ש"ח): | __________________________ | ||||||||
| שם פרטי ושם משפחה: | __________________________ | ||||||||
| כתובת דואר אלקטרוני (אימייל): | __________________________ | ||||||||
| כתובת למשלוח קבלה (כולל מיקוד): |
__________________________ __________________________ |
||||||||
| מספר טלפון לבירורים: | __________________________ | ||||||||
| סוג כרטיס האשראי: | ויזה / מסטרקרד / דיינרס | ||||||||
| מספר כרטיס האשראי: | __________________________ | ||||||||
| תאריך פג תוקף (שנה/חודש) של הכרטיס: | ____________ / ____________ | ||||||||
| ספרות ביקורת (3 ספרות המופיעות בגב הכרטיס לאחר מספרו): |
__________________________ | ||||||||
| מספר תעודת זהות: | __________________________ | ||||||||
| חתימת בעל/ת הכרטיס: | __________________________ | ||||||||