טופס תרומה בכרטיס אשראי לפרויקט החינוך החילוני של עמותת 'חופש' בשיתוף עם הפורום החילוני
  א. הדפיסו טופס זה ומלאו בו בבירור את הפרטים.
שדות חובה מסומנים בכוכבית *
 
ב. חתמו בתחתית הטופס במקום המיועד לכך.
ג. שלחו אלינו את הטופס לפקס: 03-7252889
או לכתובת: חופש, ת"ד 65227, תל-אביב מיקוד 6165102
* הסכום לתרומה בש"ח (מינימום 20 ש"ח): __________________________
 
* שם פרטי ושם משפחה: __________________________
כתובת דואר אלקטרוני (אימייל): __________________________
כתובת למשלוח קבלה: __________________________
__________________________
מספר טלפון לבירורים: __________________________
 
* סוג כרטיס האשראי: ויזה / ישראכרט / מסטרקרד / אמריקן אקספרס
* מספר כרטיס האשראי: __________________________
* תאריך פג תוקף (שנה / חודש) של הכרטיס: ____________ / ____________
* ספרות ביקורת (CVV)
(3-4 ספרות המופיעות בד"כ בגב הכרטיס לאחר מספרו):
__________________________
* מספר תעודת זהות: __________________________
 
* חתימת בעל/ת הכרטיס: __________________________
הערה: התרומה מיועדת לפרויקט החינוך החילוני